Рак простаты: стоит ли откладывать лечение?

Краткое содержание: 1. Общая картина 2. Аргументы сторонников активного наблюдения 3. Аргументы сторонников лечения 4. Что выбирать

Благодаря повсеместно применяемому скринингу с определением уровня простатоспецифического антигена (ПСА) все больше карцином простаты диагностируются на ранних стадиях, когда они еще небольшие по размеру. Если гистологическое исследование показывает низкоагрессивный рак предстательной железы, то нельзя с уверенностью предположить, как он будет развиваться дальше. Возможно, он будет развиваться крайне медленно, и при жизни пациента не перерастет в более тяжелую стадию. Но возможно, что опухоль станет расти быстрее и образует метастазы.

Стоит ли откладывать в такой ситуации лечение, если поставлен диагноз «рак простаты» ? В медицине по этому поводу давно ведутся споры, и медицинское сообщество разделилось на два лагеря. С одной стороны, есть те,  кто считает, что при локально ограниченном раке простаты с низким риском агрессивного развития и метастазирования достаточно просто контролировать опухоль и следить за динамикой ее развития (тактика «активного наблюдения»). Критерии отбора пациентов для активного наблюдения:

• Глисон ≤6
• ПСА  ≤ 10
• стадия T1c-2a
• Опухолевые клетки   ≤ 2 биопсийных столбиках
• Наличие клеток рака простаты в каждом столбике  ≤ 50%

При активном наблюдении пациенту каждые три месяца проводится УЗИ простаты и анализ крови на ПСА, ежегодно – биопсия простаты. При обнаружении первых признаков прогрессирования заболевания врач назначает лечение.

Другая же часть медицинского сообщества  предпочитает сразу начать лечение - в котором золотым стандартом сегодня является операция при раке простаты. При этом, в Германии подобные операции выполняются преимущественно минимально-инвазивными методами.  

Аргументы сторонников активного наблюдения

Сторонники «политики невмешательства» подкрепляют свои позиции несколькими аргументами:

• Рак простаты в большинстве своем развивается медленно и при жизни пациента может так и не дать о себе знать.  Патологоанатомы у более половины скончавшихся мужчин в возрасте после 60 лет находят небольшие злокачественные опухоли рака простаты, которые при жизни не были диагностированы, и никак не сказывались на здоровье пациента.  
• Риск осложнений (недержание мочи, импотенция, другие последствия) при гормональной, лучевой терапии или операции поэтому неоправдан: в особенности, если диагноз поставлен у мужчин в возрасте 70-75 лет 
• Данные некоторых исследований указывают на то, что активное наблюдение при раке простаты настолько же оправдано, как и лечение. Выживаемость у пациентов примерно такая же. Если и есть преимущества операции перед активным наблюдением, то статистически это всего 2-3% разницы относительно выживаемости пациентов.  

Немецкие эксперты создали таблицу средних показателей риска развития метастазов и смертности пациентов без лечения рака простаты.

 *Hautmann, R., H. Huland (Hrsg.): Urologie. 3. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2006

То есть, чем на более поздней стадии начато лечение, тем больше вероятность метастазирования и тем труднее поддается лечению опухоль. 

Аргументы сторонников лечения

Сторонники немедленного лечения приводят свои аргументы:

• Для выбора в пользу тактики активного наблюдения требуется очень компетентная оценка индивидуальной ситуации пациента и достоверный прогноз дальнейшего течения заболевания. Не каждый специалист способен взять на себя такую ответственность.
• При опухоли низкого риска, тем не менее, нельзя исключить, что у пациента через нес лет не разовьется агрессивный рак.
• Пациентам психологически сложно жить с мыслью, что в их организме пусть медленно, но развивается раковая опухоль.
• Нельзя исключить ситуацию, что опухоль может однажды дать метастазы.
• Статистически, может быть, клинические исследования и показывают, что при активном наблюдении смертность от рака простаты составляет всего 2-3 %. Но, возможно, этих мужчин можно было бы спасти с помощью своевременной операции простатэктомии. 
• Осложнения при хирургическом вмешательстве сегодня сведены к минимумуму благодаря минимально-инвазивным методикам.
• Если после активного наблюдения все же пришлось начать лечение, то опухоль нередко находится уже на стадии, которая сложнее поддается лечению, чем при постановке диагноза.

Что выбрать?

К каким аргументам прислушаться, в итоге зависит от самого пациента.  В немецких центрах рака простаты специалисты больше склоняются к тому, что, если у пациента нет  тяжелых сопутствующих заболеваний и нет никаких противопоказаний к операции, то при локально ограниченном раке простаты предпочтение лучше отдать операции. Потому что при выборе в таких ситуациях варианта активного наблюдения есть опасность упустить заболевание и дать ему развиться в трудноподдающиеся лечению формы.